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本文編譯自Expert Rev Respir Med雜志近期在線發表的一篇文章，原文作者為來自美國巴爾的摩市約翰霍普金斯大學肺病和危重病醫學科介入肺病組的Hans Lee醫生等。
概述
近年來，通過CT掃描檢查發現的肺結節明顯增多，其中的部分原因可能與肺癌篩查的大量應用有關。對此類肺結節的幹預措施包括定期影像隨訪、微創活檢或手術治療等，而相關患者的危險分層及其受累狀況，是選擇這些幹預措施的關鍵性因高雄信貸最高額度素。
要對肺結節進行明確的診斷，需要有組織活檢的證據，而選擇何種方法進行活檢，則取決於相關操作的風險/效益比、診斷價值，以及當地專傢的技術和經驗。
本文將依據Fleischner協會和美國胸科醫師學會指南，對肺結節的評估和管理進行重點討論。而在偶然發現的實性和半實性肺結節的危險分層，影像檢查，微創診斷技術，以及最終的手術選擇方面，上述兩個指南的推薦建議近期均有新的改變。
目前美國的CT檢查量大約為每年六千七百萬次。由於美國國傢肺篩查試驗（NLST）報告顯示，篩查可明顯改善選定的肺癌高危患者的死亡率，許多癌癥學會，以及美國預防服務工作組（USPSTF）都已建議對相關人群進行肺癌CT篩查。因此，在未來幾年裡，其胸部CT的檢查數量，以及偶然發現的肺結節數量，可能還會有顯著的增長。
肺結節的定義是指：被充氣肺組織完全包圍，且邊界清晰的單個不透X線陰影，其直徑可高達3厘米。
CT掃描偶然發現的肺結節是臨床醫生所面臨的挑戰之一。這是因為，大多數此類結節都是良性的（即使是在肺癌高危人群中也是如此）；而要從這些良性結節中鑒別出那些處於早期或可治愈階段的肺癌並非易事。
在臨床實踐中，是要避免肺癌漏診？還是要避免非癌性肺結節患者，因不必要的侵入性活檢或手術而帶來的並發癥風險，以及因結節的發現和評估所產生的焦慮？這些都需要臨床醫生仔細地權衡。
對於任何肺結節病人的決策，均應從對患者的危險分層，及對其不同幹預策略的效益/風險咨詢服務開始。
最近，ACCP（2013）和Fleischner協會等兩個主要學會，都對其相關指南的建議進行瞭修訂。我們將根據這些指南，綜述肺結節的最新管理策略，討論兩個指南間的細微差異，並詳述與患者進一步診斷和管理相關的可能選項。
危險分層
對肺結節患者的管理應從患者的危險分層入手，這主要通過病史，及對其當前和原有影像的審查來完成。考慮到肺癌仍然是男性和女性患者的第二最常見惡性腫瘤，及其主要癌癥死亡原因這一事實，對肺結節進行危險分層有必要持續進行，從而用以指導對患者的診斷，及其進一步管理。
這對於早期階段的肺癌來說尤其如此，因為在該階段獲得診斷的肺癌是一種潛在的、可治愈性疾病。當然，患者的意見也是肺結節治療決策中不可缺少的組成部分。因為，那些預期壽命有限，或有嚴重共存病的患者，可能會選擇放棄進一步的評估和檢查。
而對於另一些患者而言，僅是一個可能的癌癥診斷所致的憂慮，就會給其帶來強烈的精神負擔。此時，選擇一個更為直接的診斷策略，或許對這些患者更為有益。
無論肺結節是偶然發現，還是在肺癌篩查中所發現的，這種異常均可能導致患者出現有顯著臨床意義的應激反應，以及健康相關生活質量的下降。
Wiener等註意到瞭那些主要為偶然發現的不確定的肺結節患者所出現的各種不同情緒。雖然對於結節將來轉變為癌癥的焦慮仍時有存在，但此類患者最初的恐懼和焦慮，大多會被接受和監測結節的進展等情緒所取代。
目前已經建立瞭幾個獨立的驗證模型，用於評估偶然發現的肺結節，以及低劑量CT篩查時所發現肺結節的惡性風險。而且這些風險模型，大多數都是使用來自胸片的數據，來描述高危結節的影像學特征。
梅奧診所的Swensen等曾對419例患者進行瞭一個回顧性分析，並研發瞭這樣一個評估模型。他們發現，高齡，以往或目前的吸煙史，超過5年的胸外惡性腫瘤史，結節邊緣存在毛刺，結節直徑較大，以及結節位於上肺葉等，都是提示其為惡性腫瘤的獨立危險因素。並將這些因素都列入瞭其隨後的預測模型中（表1）。
作為多中心的退伍軍人事務部（VA）前瞻性研究的一部分，Gould等使用相似的危險因素，開發瞭另一個風險評估模型。這兩個模型對於惡性腫瘤風險都有很好的預測性。梅奧診所模型和VA模型的觀測者操作特性（ROC）曲線之曲線下面積（AUC）分別達到瞭0.83和0.79。
在VA模型的多元回歸分析中，目前或曾經吸煙，高齡，結節直徑，以及戒煙時間等因素，均與結節的惡性腫瘤風險獨立相關。值得註意的是，與梅奧診所的模型不同，VA模型沒有發現最近被診斷為肺癌或胸外的惡性腫瘤是結節為惡性腫瘤的獨立預測因子。
當將這2個模型的預測結果與臨床醫生的獨自判斷相比較時，Balekian等註意到醫生的評估和梅奧模型之間具有較少的一致性，其Kappa值為0.19；而醫生的評估與VA模型之間具有中度的一致性，其Kappa值為0.31。此外，比較有趣的是，在預測準確性方面，預測者所受專業培訓的數量，對於相關的預測結果沒有影響。
表1.評估偶然檢出性肺結節惡性腫瘤臨床概率的模型
模型來源
研究樣本
結節大小及影像檢查方法
惡性腫瘤的獨立預測因子
OR
備註
梅奧診所
419例患者的單中心回顧性分析。患者無肺癌既往史。那些有惡性結節患者的平均年齡為65歲。
4~30毫米。惡性結節發生率為23%。使用胸片檢查
年齡（年）。
目前或先前吸煙史。
較早的（＞5年）的胸外惡性腫瘤史。
結節直徑（毫米）。
位於上肺葉
有毛刺
1.0
2.2
3.8
?1.13
2.2
2.8
沒有提到結節縮小。模型準確性好。ROC之曲線下面積為0.83。
退伍軍人事務處（VA）
375例患者的前瞻性分析。患者來自美國10 個VA醫學中心，平均年齡為65.9歲。其中98%為男性。
7~30毫米。惡性結節發生率為54%。使用胸片和PET掃描。
年齡（年）。
目前或先前吸煙史。
結節直徑（毫米）。
戒煙時間（10年）
2.2
7.9
1.1
0.6
沒有提到結節縮小。模型準確性好。ROC之曲線下面積為0.79。
前列腺，肺，大腸癌，卵巢癌篩查試驗
對該篩查試驗中，來自10個中心的77465例幹預組受試者中12314例患者的分析。
1~30毫米。
惡性結節發生率為1.9%。
使用胸片檢查。
教育程度（無對有）
吸煙的時間（按20年分組）
吸煙的包年（按20包年分組）
BMI（≥30對＜30）
腫瘤傢族史
單側縱隔或肺門淋巴結腫大
存在肺部腫塊。
存在肺部浸潤。
結節位於上/中肺。
1.5
2.7?
1.2
?0.6
1.7
4.5
11.2
1.7
3.3
年齡（≥65歲對＜65歲）或肺結節均不是惡性腫瘤的獨立預測因子。模型準確性好。ROC之曲線下面積為0.86。
醫生的臨床判斷
美國36所主要大學的臨床醫生（肺病學傢，研究員和初級保健人員）在單中心和國傢會議上對肺結節的經驗性診斷。
7~30毫米。
惡性結節發生率為47%。
使用胸片和CT掃描圖像。
臨床醫生的判斷準確度與梅奧診所模型或VA模型的預測沒有明顯差異。
醫生的判斷和梅奧診所模型的預測之間稍有差異，而與VA模型的預測比較一致。與模型預測比較，醫生對低危患者惡性腫瘤的風險判斷偏高
Tammemagi等人利用來自前列腺，肺，結腸，卵巢癌篩查試驗的數據，確定出一些其他方面的人口學特征，並認為其可能是提示結節為惡性腫瘤的風險因素。這些特征包括：較低的受教育程度，吸煙量和持續時間，體重指數（BMI），傢族史，單側縱隔或肺門淋巴結腫大，以及結節位於胸部的上/中位置。
當將所有的變量(包括存在肺結節，以及年齡)整合為一個完整的預測模型時，該模型ROC之曲線下面積為0.86，提示其總體預測效果良好。但需要註意的是，所有上述這三個預測模型都是利用來自X線胸片的數據開發而成。此外，還應指出的是，X線胸片作為肺癌的篩查工具，其從未被證實可以降低人群的肺癌死亡率，這即使是在肺癌高危人群中也是如此。
使用CT進行肺癌篩查時所發現的肺結節，與那些胸部CT檢查時偶然發現的結節，分別代表著不同的危險分層級別。這是因為進行肺癌篩查的患者，在本質上多為肺癌的高風險人群。
由McWilliams等新近在加拿大進行的一項研究試圖確定CT掃描篩查時的癌癥預測因素。他們利用泛加拿大肺癌早期檢測研究，以及英國哥倫比亞癌癥機構招募到其化學預防試驗中的參與者資料，開發瞭一個預測模型（表2）。
隨後，Tammemagi等又修改瞭他們的前列腺，肺，大腸，卵巢癌篩查試驗預測模型，使之能與NLST提出的預測模型相匹配，並期待其能夠預測人們的肺癌風險，進而評估出那些人最可能受益於低劑量的肺癌CT篩查。通過ROC 之曲線下面積對該模型進行的評估顯示，其預測靈敏度和陽性預測值較他們原先的模均型有所提高。
然而，就目前情況來看，專門用於評估結節的肺癌風險，及其CT篩查必要的其他預測模型仍有待開發。同時，對於前述已有預測模型的驗證也有待繼續。
表2.評估肺癌CT篩查時檢出性肺台新銀行信貸試算結節惡性腫瘤臨床概率的模型
模型來源
研究樣本
結節大小及影像檢查方法
惡性腫瘤的獨立預測因子
OR
備註
泛加拿大肺癌早期檢測研究（Pan-Can）及英國哥倫比亞癌癥機構（BCCA）模型
?
確定惡性結節預測因素的前瞻性多中心研究。受試者均有第一次低劑量CT篩查時的記錄；有目前或先前吸煙史；年齡為50~75歲；且沒有肺癌史。其中，Pan-Can涉及1871例患者，7008個結節；BCCA涉及1090例患者，5021個結節。
CT篩查時發現的非鈣化性結節，或至少1毫米的非實性密度結節。在Pan-Can和BCCA隊列中，惡性結節的平均大小分別為15.5毫米和13.9毫米。惡性結節的發生率分別為5.5%和3.7%。2個隊列患者的平均年齡為62歲。79%的結節為實性結節。
年齡（年）
女性
傢族史
肺氣腫
結節大小
位於上葉
部分實性結節結節數量（每多一個結節）有毛刺
1
1.8
1.3
1.3
?
1.9
1.5
0.9
2.2
單純非實性結節的ROC曲線下面積為0.918；非實性加部分實性結節的ROC曲線下面積為0.933。在BCCA隊列隨訪2年的患者中，那些≤10毫米結節的ROC曲線下面積為0.907。有20%受試者的最大結節為非癌性結節
註釋：?由於肺結節的大小與肺癌之間呈非線性關系，因此無法計算其比值比。
最新的ACCP指南大多基於上述偶然檢出結節的預測模型，來對8-30毫米大小實性台南信貸利率計算結節進行危險分層，並估計其為惡性腫瘤的臨床概率。這些指南的推薦處理建議也包括使用肺結節的影像學特點，及其活檢分析結果和手術風險等，來指導臨床醫生對肺結節進行診斷和管理。
結節的惡性概率大致可以分成以下三類，即：低概率（＜5%），中間概率（5～65%）和高概率（＞65%）。其中，低概率的臨床因素包括年輕，極少的吸煙史，無先前的癌癥史，結節小且邊緣規則，以及位於非上葉的位置等。
此外，盡管患者有低到中度的惡性臨床概率，但其同時還存在以下情況，也可以將其下調為低概率的類別。這些情況包括：在正電子發射斷層掃描（PET）檢查時，結節對氟代脫氧葡萄糖（FDG）的親和力低；以前的非手術活檢顯示其為良性診斷；以及在2年（實性結節）或3~5年（半實性結節）的CT監測過程中，結節的大小明顯穩定或縮小等。
中間概率結節具有高概率和低概率結節的混合性臨床特征，並包括那些具有非特征性的非手術活檢結果，或在PET CT檢查時，對FDG具有弱到中度親和力的結節等。提示結節具有高惡性腫瘤概率的臨床因素包括高齡，重度吸煙史，先前的癌癥史，結節大且邊緣不規則或有毛刺，和/或結節位於上肺葉等。
此外，在PET成像時表現為明顯高代謝性，非手術活檢結果顯示為可疑惡性，或CT監測顯示有明顯增長的結節，均可以歸為高惡性概率類肺結節。
算法圖可以引導臨床醫生對相關結節做出適當的管理和決策。例如，新的ACCP指南建議，對於大於8毫米的實性肺結節，如果其預測惡性腫瘤概率為低度或中度，應考慮選用PET CT對其作進一步鑒別，而且此類結節很可能需要進行非手術活檢。
然而，較高的預測概率並不意味著其必須進行PET功能成像，此類結節也可根據其轉移灶的有無，來確定其是否適合直接采用手術診斷或切除。如果患者進行瞭PET CT，且顯示其肺結節具有強烈的高代謝活動，那麼，這些患者也應接受手術診斷。
而對於那些預測惡性概率較低，且臨床不太懷疑為惡性腫瘤的結節；以及哪些直徑小於8毫米，且在PET上無高代謝活動表現，或具有良性活檢結果的實性肺結節，可以按照下文描述的間隔，對其進行密切的系列性影像隨訪。
盡管有風險分層的指導，PET成像的使用在某些情況下仍然是必不可少的。Gould等發現，雖然不同患者間的獲益率差異很大，但當結節為惡性腫瘤的臨床預測概率介於20%~69%之間時，對其進行FDG-PET檢查還是符合成本效益的。此外，他們還提倡對那些雖然惡性腫瘤預測概率低，但CT影像學特征不完全符合良性疾病的結節進行FDG-PET檢查。
當將FDG-PET與VA預測模型結合使用時，肺癌的臨床風險評估將決定其PET成像的獲益程度。如果結節的預測惡性腫瘤概率較低（＜20%），且FDG-PET掃描結果為陰性，則事後證實其為惡性結節的概率將小於2%。因此，這類結節選擇觀察等待，可能要優於侵入性活檢。
然而，對於預測惡性腫瘤概率較高的人群（＞65%），PET顯像對於確定其結節良、惡性的附加價值不大。此時，提倡選用某種形式的活檢或手術。
但這種倡議不應該與PET掃描在肺結節術前分期方面的潛在價值混為一談。根據更新後的ACCP指南，對於那些被認為可以手術治愈，且胸部CT上其他異常不明顯的肺結節而言，使用PET成像評估結節的胸外轉移狀況，是其IB級推薦。
對於PET檢測到的異常病灶進行活檢，包括PET擅長的縱隔淋巴結采樣等，都是完成結節術前分期所必須的內容。兩個隨機對照研究表明，PET掃描的應用，可降低肺結節患者的非根治性手術切除率。
Fischer等發現，在采用常規分期的肺結節患者中，有52%的人隨後會接受徒勞的開胸手術；而在采用PET-CT分期的患者組中，這一比例隻有35%。導致徒勞開胸的原因包括：後期發現結節為良性病變，或IIIA，IIIB或IV期癌癥；患者在術後12個月內疾病復發或死亡；以及探查性開胸等。
同樣，van Tinteren等也註意到，使用PET成像可使肺結節患者的徒勞開胸手術率下降20%（從41%下降到21%，也就是，相對減少瞭51%）。另外的三個隨機對照研究也發現，使用PET成像發現的遠處轉移或縱隔淋巴結受累，可使超過14%~17%的患者改用非手術治療。
盡管其他的研究發現，是否使用PET成像，對患者的開胸率，轉移性病灶發現率，或幸存者被錯誤上調到M1b期的風險方面無明顯影響。但包括美國國傢癌癥數據庫，和監測、流行病學及最終結果註冊研究等在內的一些基於人口的大型研究，也都證實瞭利用PET掃描對結節進行術前分期的益處。
因此，PET掃描最適用於那些直徑 8-10毫米，且具有中度惡性腫瘤概率的實性或亞實性肺結節的評估；以及對肺部結節的術前分期。
雖然尚未被納入到風險分層模型中，但肺癌的生物標志物檢測正變的越來越流行。目前的研究努力都集中在血清，呼出氣，鼻和頰刷檢，以及痰液的腫瘤生物標志物分析方面，並期待能找出那些可用於惡性腫瘤早期階段檢測，且具有足夠靈敏度和特異性的非侵入性的生物標志物。
EarlyCDT-Lung是第一個商用的相關血清標志物，其通過使用ELISA技術開發而成，可用於識別7種肺癌相關蛋白抗體。當將吸煙、分期或腫瘤類型等因素考慮在內時，其敏感性和特異性可分別達到36%和91%，且不影響其準確性。盡管初步檢測結果令人鼓舞，但使用蛋白質濃度質譜定量測定，來檢測7-30毫米大小肺結節惡性風險的研究，目前仍在進行中。彰化哪裡可以借錢
一項模型研究顯示，對呼出氣體中的揮發性有機化合物進行測量，並使用氣相色譜-質譜法和化學納米陣列對其進行分析，可用於鑒別早期和晚期肺部腫瘤及其組織學類型，但這一研究目前尚未得到驗證。而最近的研究多集中在DNA甲基化，miRNA模式和血清基因表達譜等方面。
影像檢查
實性肺結節
由於對＜8毫米大小的實性肺結節進行活檢較為困難，而PET CT檢查對這類結節的可靠性也較差，因此，ACCP建議對這類結節可以影像隨訪為主，其建議的隨訪間隔與2007年指南的建議相同。
對於＜4毫米大小的實性肺結節，如果患者沒有肺癌風險因素，則不需要隨訪。如果患者有一個風險因素，應在第12個月時，對其進行一次影像學隨訪；如隨訪結果顯示結節穩定，則不需要再進行額外的篩查。
對於無肺癌危險因素，且大小為4-6毫米的實性肺結節，也應在第12個月時，對其進行一次影像學隨訪；而對於存在肺癌危險因素的此類患者，則應在其第6-12個月時進行影像學隨訪，如果隨訪顯示結節穩定，可於第18-24個月時再次復查。
最後，對於6-8毫米的實性肺結節，需要重復2次間隔6-12個月的影像學隨訪；如果隨訪顯示結節穩定，且患者沒有肺癌風險因素，可於第18-24個月時再次復查。
而根據ACCP指南的建議，如果此類患者存在一個或更多的肺癌風險因素，其影像隨訪的時間則應分別在結節被發現時的3-6個月，9-12個月時進行，當2次隨訪顯示結節穩定時，可於第24個月時對其進行最後1次的復查（表3）。
表3.2005版Fleischner協會指南和2013版ACCP指南對不同大小意外發現實性肺結節的影像學隨訪和危險分層比較
大小（毫米）
CT隨訪
補充說明
Fleischner協會指南
實性
≤4
如果為低風險患者?，無隨訪建議。
實性
＞4~6
如果為高風險患者?，在12個月時隨訪。如果為低風險患者，在12個月時隨訪，如無變化，下次在18~24個月時隨訪。
實性
＞6~8
如為低風險患者，在6-12個月時隨訪；若無變化，下次在18-24個月時隨訪。如為高風險患者，在3-6個月時隨訪；若無變化，下次分別在9-12個月、和24個月時隨訪。
實性
＞8
無論高、低風險患者均於3、9、及24個月時隨訪。
可以考慮進行對比增強CT，PET CT和/或活檢。
ACCP指南
實性
≤4
無隨訪建議。
有或無癌癥的危險因素§。
實性
＞4~6
在12個月時隨訪。
如果無癌癥危險因素。
實性
＞4~6
在6-12個月時隨訪，然後在18和24個月時隨訪。
如果有癌癥危險因素。
實性
＞6~8
在6和12個月時隨訪，然後在18-24個月時隨訪。
如果無癌癥危險因素。
實性
＞6~8
在3-6個月時隨訪，然後在9-12個月時隨訪；如果無變化，最後1次在24個月時隨訪。
如果有癌癥危險因素。
註釋：?低風險因素包括很小的吸煙史或無吸煙史，以及其他危險因素。
? ? ? ? ? ? ? ? ?高風險因素包括吸煙或有其他危險因素史。
? ? ? ?§肺癌的危險因素包括吸煙史和既往的肺癌史。
上述這些建議在一定程度上來自於低劑量CT篩查的結果，該結果顯示：直徑小於5毫米肺結節的惡性概率低於1%；而5-9毫米大小實性肺結節的惡性概率為2.3%-6 %。考慮到此前已經證實，惡性肺結節的上限體積倍增時間大約為400天，所以，影像學表現穩定2年以上的肺結節為惡性結節的可能性很小。
與此相似，一項涉及3446例肺結節患者的回顧性分析發現，在對＜10 毫米大小實性肺結節為期2年的影像隨訪期間，每87例結節患者可以發現一個原發性肺癌。
2005 年的Fleischner協會指南對於CT掃描時偶然發現的實性肺結節的處理建議，同以前相比沒有變化。其將結節分入高風險和低風險組的分層依據，仍然依賴於患者的吸煙史或其他已知的危險因素。該指南認為，對於低風險患者≤4毫米的實性肺結節，不需進行影像學隨訪。
而同樣大小的實性肺結節，如果發生於高風險的患者，則應在第12個月時，對其進行一次影像學隨訪；如隨訪結果顯示結節穩定，就不需要再進行額外的影像檢查。
對發生於低風險患者的4-6毫米大小實性肺結節，應該在發現的第12個月時，對其進行一次影像學隨訪；而發生於高風險患者的此類結節，則應在其第6-12個月時進行影像學隨訪，並於第18-24個月時再次復查。
對發生於低風險患者的6-8毫米大小實性肺結節，也應在其第6-12個月時進行影像學隨訪，並於第18-24個月時再次復查。而發生於高風險患者的此類結節，則應分別在其第3-6個月、9-12個月，及末次的24個月時進行影像學隨訪；如果患者的結節在此期間沒有發生變化，就不需要再有更多的CT掃描隨訪。
最後，無論低風險和高風險患者如果出現大於8毫米的實性肺結節，均應遵循在3個月，9個月和24個月時進行CT掃描隨訪的間隔。如果在隨訪期間發現結節增長，還應考慮對其進行對比增強CT，PET和/或活檢等檢查。
ACCP和Fleischner協會指南均不提倡將低劑量CT掃描，作為肺結節影像學隨訪的方法；然而，為瞭減少患者的輻射暴露，將其用作一種隨訪方法也是可以考慮的。表3標示瞭目前的ACCP指南和Fleischner協會指南，對實性肺結節的管理建議之間的差異。
亞實性肺結節
新的Fleischner協會指南對於那些可以看到肺實質結構的毛玻璃樣陰影，和那些伴有實性成分的亞實性肺結節進行瞭區別對待。因此，典型的毛玻璃樣陰影被稱為純毛玻璃樣結節（GGN）；而那些肺實質結構模糊，且有實性成分的結節樣病變，被稱為部分實性的GGN。亞實性肺結節則包括瞭純GGN和部分實性的GGN。
此外，孤立性肺結節（無論是純的或部分實性的GGN）還必須與多發性肺結節做出區分。相比之下，ACCP指南則明確指出，部分實性肺結節是指那些實性成分在50%以上的磨玻璃影。
值得註意的是，新的Fleischner協會指南已不再將先前的吸煙史，作為亞實性肺結節的危險因素。這主要是因為此前的數據表明，沒有必要對有或無危險因素的此類患者采用不同的治療指南。然而，基於對煙草依賴史的危險分層，仍然是Fleischner協會和ACCP實性肺結節指南的一個組成部分（表4）。
表4.2013版Fleischner協會指南和ACCP指南對不同大小意外發現亞實性肺結節的影像學隨訪和危險分層比較
大小（毫米）
CT隨訪
補充說明
Fleischner協會指南
純毛玻璃樣結節
≤5
無隨訪建議。
純毛玻璃樣結節
＞5
在3個月時隨訪。然後進行3-5年的年度隨訪。
部分實性結節
≤5（實性部分）
未特別提及。
如結節為腫瘤，考慮其為極低侵襲性的腺癌，手術切除後的無病生存率接近100%。
部分實性結節
＞5（實性部分）
於3個月時隨訪，以證實其持續存在。
除非證實為其他原因，PET／CT測量固體成分大於10毫米的結節多為惡性結節。如果結節的實性部分持續存在，且≥5毫米，應行活檢或手術切除。
ACCP指南
純毛玻璃樣結節
≤5
無隨訪建議。
在3個月隨訪時，如果超過10毫米，需活檢和/或手術。
純毛玻璃樣結節
＞5
進行至少3年的年度隨訪。
如果隨訪期間結節增長或出現實性成分，需進行非手術活檢或手術切除。
部分實性結節
≤8（整個結節）
在3，12，24個月時隨訪，然後進行1-3年的年度隨訪。
如果隨訪期間結節增長，需考慮手術切除，而不是非手術活檢。
部分實性實性結節
＞8（整個結節）
於3個月時隨訪，以證實其持續存在。
如果結節持續存在，需考慮PET，非手術活檢和/或手術切除。如果結節發現時即＞15?毫米，直接進行PET，非手術活檢和/或手術切除。
新的Fleischner協會指南將亞實性肺結節的大小列為瞭其一個區別對待的特征。該指南認為，對於≤5毫米的孤立性純GGN，不需要進行CT隨訪監測（IC級推薦）；這是因為相關數據已證實瞭此類結節的穩定性，且不容易由不典型的腺瘤樣增生（AAH）進展為癌。在這一點上，ACCP指南也與之相同。
然而，對於＞5毫米的孤立性純GGN，新的Fleischner協會指南認為，應該在其被發現3個月內進行影像學隨訪，以證實其持續存在；然後，再對其進行至少3年的年度性影像學隨訪（IB級推薦）。與之有些類似，ACCP指南對此類患者的建議是：對結節進行至少3年的年度性影像學隨訪（2C級推薦）。
ACCP指南還同時指出，對於那些直徑大於10毫米的結節，可能必須在其被發現3個月時進行早期隨訪。
目前已有分析提示，通過上述的序貫性影像檢查，可以避免良性肺結節，以及那些無變化肺結節（包括孤立的AAH病灶、原位腺癌或極低侵襲性腺癌等）的過度診斷。這些建議主要是基於有證據表明，持續存在的純GGN可能為良性結節的比例高達20%，但其也可能是侵襲前AAH或原位腺癌（AIS）的表現。
在＞10毫米的純GGN中，浸潤性腺癌所占的比例更大，約為10%~50%。此外，也有證據顯示，肺結節＞10毫米，以及有肺癌病史患者的肺結節較易出現隨訪間隔期內的增長。與實性肺結節類似，大的純GGN也被發現更容易具有侵襲性。
考慮到純GGN和部分實性GGN都有可能在3個月的時間內消失；因此，對此類肺結節，應在其被發現3個月時進行CT隨訪，以證實其是否持續存在。
對於孤立的部分實性肺結節的隨訪，也需要視其大小而區別對待。Fleischner協會對此的推薦建議是，先在其被發現3個月時進行CT隨訪，以證實其持久性。如果結節持續存在，且實性成分的大小＜5毫米，則需對其進行至少3年的年度CT監測。
考慮到有證據表明，小於5毫米的部分實性GGN可能為AIS或極低侵襲性腺癌的表現，因此，對其選擇保守的診療措施可能是比較合理的。一項研究表明：年齡，性別，存在較高的肺癌風險，吸煙史，結節的多樣性，嗜酸性粒細胞增多或畸形，結節實性部分所占比例較大等，都是結節瞬態性質的預測因素。
Fleischner協會指南建議測量肺結節固體成分的多少，以指導治療決策。而ACCP指南則主張將結節的總體大小納入考慮范圍。該指南建議對≥8毫米的部分實性肺結節，應分別在其被發現3個月，12個月和24個月時進行CT隨訪；然後，再額外進行1-3年的年度性CT隨訪（2C級推薦）。
提出這一建議的證據基礎，主要包括有研究顯示結節的實性成分在隨訪期間可有發展；以及實性成分超過50%的肺結節，常常提示為侵襲性惡性結節等。同樣，部分實性肺結節越大，其可能是惡性和侵襲性結節的可能性也就越大。更為重要的是，ACCP指南不建議對於≤8毫米的部分實性肺結節進行PET掃描。
而Fleischner協會指南則建議，如果結節的實性部分≥5毫米，就應該對其進行穿刺活檢或手術切除。
這一建議的提出主要是基於以下證據，即：①上述的同一文獻表明，部分實性肺結節具有增加的惡性傾向，而且其實性成分代表瞭結節為浸潤性腺癌可能性的大小。②有一項研究表明，在那些經低劑量CT篩查首先發現的亞實性肺結節手術切除標本中，惡性腫瘤的發生率高達34%。
而相比之下，同一研究中的實性肺結節在當時的惡性率隻有7%。在對結節的進一步分層分析中發現，部分實性GGN及純GGN在同一時間的惡性率分別為63% 和18%。而且在對結節大小進行瞭統計學調整後，部分實性GGN與那些實性肺結節或純GGN相比較，仍然有明顯更高惡性概率。
ACCP和Fleischner協會指南對於較大的部分實性肺結節的CT隨訪建議基本相似（表4）。
上述2個指南分別建議對＞8毫米，或實性成分 5毫米的結節病變，在其被發現3個月時進行一次CT隨訪。而且這兩個組織均建議，對於隨訪時仍持續存在的此類結節，應使用PET CT對其表征作進一步的瞭解。
此外，ACCP指南還建議對 15毫米的部分實性肺結節，首選直接采用附加診斷方法的診斷模式。基於可利用數據，Fleischner協會指南也建議，在對8-10毫米大小的部分實性肺結節進行預後判斷和術前分期方面的診斷性幹預措施之前，應先對其進行PET CT檢查。
盡管對於偶然發現的實性和亞實性肺結節的診療已進行瞭上述的總結，但人們對於那些在肺癌CT篩查時發現的此類結節，仍然知之甚少。考慮到進行肺癌CT篩查患者人群所固有的高肺癌風險，對這類肺結節或許應作特別的考慮。
最近發佈的USPSTF指南提倡對有30包年吸煙史的目前吸煙者，或戒煙不足15年的曾經吸煙者進行年度性的低劑量肺癌CT篩查。然而，與那些偶然檢出的肺結節不同的是，對於低劑量肺癌CT篩查時所發現的肺結節，目前還沒有其影像學隨訪時間間隔方面的建議。
在一項針對肺癌CT篩查研究的系統性綜述中，Bach等證實肺癌CT篩查時的肺結節發現率具有很大的差異。其在基線時發現的，需要進行額外檢查的非鈣化結節的檢出率介於11%到51%之間，而此類結節在基線時和隨訪1年時明確為肺癌結節的比例則介於0.2%到3.7 %之間。這說明絕大多數篩查時所檢測到的結節為非癌性原因。
此類結節需要進一步CT隨訪的必要性介於1%～44%之間，但可惜的是，在該綜述所納入的研究中，並未有詳細報告其影像學隨訪的時間間隔。目前的所有研究，對於CT篩查時所檢出肺結節的管理原則均各有不同；而隨著更多肺癌CT篩查的完成，這一問題可能會變得更為突出。因此，為此類結節的管理制訂標準化的診療指南很有必要。
Fleischner協會指南和ACCP指南都是利用肺結節的直徑作為其在CT影像上的測量指標。然而，在開展瞭更大規模的前瞻性研究以後，結節體積分析將可能會取代結節直徑，而成為其更常用的測量指標。de Hoop等註意到，在平均33個月的隨訪期內，13個經肺癌篩查發現的GGN的體積增加瞭202%，質量增加瞭254%；而在同一研究中，結節的直徑隻增加瞭53%。
另一項研究使用結節生長體積測量指標，隨訪瞭69例患者的87個結節，並最終影響瞭結節的診療。在該研究中，有7例患者的結節處理，由等待觀察改為瞭活組織檢查，盡管其中隻有3例被證實為惡性肺結節。
多發性肺結節
根據Fleischner協會指南的建議，對於多發性純GGN，如果其直徑都小於5毫米，可以考慮在其被發現的第2年和第4年時進行CT掃描隨訪。這一1C級推薦建議的理由是，有研究顯示，在那些先前進行過手術切除的腺癌患者中，其CT隨訪發現額外AAH病灶的時間多為術後的第2年和第4年。
然而，如果一個純毛玻璃樣結節的直徑大於5毫米，且沒有明顯的優勢病變，則應在其被發現後的第3個月時進行初次CT隨訪；然後，再繼以至少3年的年度性CT隨訪。這一1B級建議的證據基礎，來自於支持應對孤立性純GGN進行重復影像隨訪的同一研究。
誠然，在有關孤立性與多發性純GGN的惡性概率評估方面，目前有一些相互矛盾的證據。例如，有一項針對多發性肺結節的研究表明，侵襲性癌在較大的肺結節中更常見。
ACCP目前還沒有針對多發性肺結節管理的明確指南。然而，由於現行的ACCP肺癌分期指南必需要有病理診斷，因此，多發性肺結節中最大和/或病理分期最高的結節的狀況，對於指導臨床決策會有一定的幫助。
與ACCP指南相比較，Fleischner協會指南管理多發性亞實性肺結節的方法有所不同；後者主要采用檢測到的優勢病變作為選擇診療方案的依據。
如果多發性肺結節在第3個月的CT復查時仍持續存在，即應選擇適當的方法明確其診斷。這對於＞5毫米的部分實性肺結節來說尤其如此，因為此類結節具有更高的惡性腫瘤風險。
這一1C級建議得到瞭以下證據的支持，即多發性亞實性肺結節，通常會同時存在需要手術切除的原發性肺部惡性腫瘤。而之前的研究也已經發現，在通過肺楔形切除術、肺段或肺葉切除術、及其聯合應用所切除的肺組織中，有8%的此類病變為多原發性肺癌。
經胸針吸活檢
對於那些估計惡性腫瘤概率為低到中度危險（5%～65%）的實性肺結節，目前的ACCP建議提倡繼續對其進行非手術活檢。這是因為有一項決策分析表明，考慮到診斷價值及並發癥發生率方面的原因，對於那些惡性腫瘤風險介於3%~68%之間肺結節而言，活檢應該是其首選。
而基於同一作者之前的研究所示，患者的年齡、結節直徑和吸煙史等因素，均能增加實性肺結節通過貝葉斯定理所計算出來的惡性腫瘤的似然比。這樣，利用新的似然比就可以對相應結節的適當管理策略做出決策分析。
該研究的作者指出，當使用允許結節倍增的觀察性策略時，相關患者的5年生存概率介於0%-12%之間。而當采用活檢/觀察性策略時，那些癌癥概率介於3%~48%之間的肺結節患者，可以取得最長的預期壽命。此外，那些癌癥概率介於49%~68%之間的肺結節患者，在采用活檢/手術策略時，其預期壽命也會有少量的延長。
經皮經胸針吸活檢（TTNB），通常在CT引導下進行，已被證明具有較高的診斷價值。而諸如結節大小、是否接近胸膜，針頭大小，針程數，以及是否有細胞病理學傢在場等因素，均可影響該項檢查的敏感性。Gould等綜述瞭TTNB技術發展期間的11項新研究，並發現受試者的中位數惡性結節比例為68%。
誠然，該技術隨時都可能得到非診斷性的結果，其發生率從不足1%到55%不等，但取得非診斷結果的中位數比例小於6%。在該綜述所納入的大部分研究中，TTNB檢查的敏感性都大於或等於≥90%；但在3個包含瞭≤15毫米直徑肺結節在內的研究中，其敏感性則下降到瞭70%-82%之間。
而在另一項包含瞭≤10毫米直徑肺結節在內的類似研究中，其診斷惡性腫瘤的敏感性隻有68%。此外，一項涉及114例實性肺結節患者的病例研究顯示，當TTNB與患者的臨床病史和CT成像等聯合應用時，可因為其對診斷的變更，而使良性肺結節的手術治療比例下降21%。與此相似，TTNB的使用，還可使患者錯過手術治療機會的比例下降3%。
非手術活檢在亞實性肺結節診斷中的作用，還沒有得到廣泛地研究。然而，與實性肺結節相比較，非手術活檢在亞實性肺結節診斷中的作用似乎較低，並受到穿刺針大小或穿刺技術的影響。
在一個小的亞實性肺結節隊列研究中，Hur等發現，CT引導下的TTNB識別惡性腫瘤的總體敏感性為71%，但其對純毛玻璃結節（ 90%）的診斷敏感性僅為50%。Shimizu等采用CT引導下的TTNB對亞實性肺結節的診斷進行研究，也發現瞭相似的結果。其中，對於43例以毛玻璃樣病變為主的肺結節的診斷敏感性為51%；而對53例以實性病變為主的肺結節的診斷敏感性則為76%。
相比之下，Kim等發現，無論肺結節的大小或其毛玻璃樣病變的占比如何，采用CT引導下的18號或20號針芯活檢的診斷敏感性均大於90%。
由Infante等進行的另一項額外研究也發現，使用CT引導下的針芯穿刺活檢，對亞實性肺結節具有與上述類似的診斷結果。他們在19名受試者中取得瞭84%診斷率（16例）；然而，在那些獲得非診斷性結果的受試者中，有三分之二的人後來也被發現為惡性腫瘤。
部分性地基於這些研究，Fleischner協會的指南不建議對以非手術治療為首選的純GGN進行經胸壁針吸活檢。這同樣是因為該項檢查對此類肺結節的診斷率較低，且可能出現誤導性的結果。
根據Shimizu等的研究結果所示，當肺結節的直徑＜10毫米，且主要成分為GGN時，TTNB對其的診斷率僅為35%。此外，由於純GGN具有生長緩慢的特性，所以，因優先選擇CT隨訪所導致的手術延遲，並不會造成惡性結節出現更糟的臨床分期。
經胸壁針吸活檢也並非沒有並發癥的風險，其常見的並發癥為氣胸和出血等。一項在美國的四個州所進行的經胸壁針吸活檢操作研究顯示，其造成的出血、及氣胸風險分別為1%和15%，其中，出現需要胸腔插管氣胸風險的比例為6.6%。
由於大多數肺結節都是良性的，且僅有低到中度的惡性風險，所以，在選擇侵入性診斷方法時，其並發癥的發生率將成為主要的決定因素。此外，易並發氣胸的風險因素還包括吸煙，慢性阻塞性肺疾病，和年齡介於60-69歲之間等。
此前的單中心研究也發現，老齡，病變較小，病變位置較深，穿刺針需經過肺裂，合並肺氣腫，以及穿刺的針程數等，可增加接受經胸壁針吸活檢患者並發氣胸的風險。
在一項涉及1346例接受阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療患者的回顧性分析中，研究者發現，以上2藥聯用是接受TTNB者並發出血的獨立危險因素，其比值比（OR）達到瞭10.1。其他並發出血的獨立危險因素包括使用瞭切割針，病變為小的GGN，以及結節位於肺實質“深”處等，其OR值分別為3.22、1.94和1.17。
然而，上述任意一種抗血小板藥物在單獨使用時，隻要其能在準備階段提前2.6天停用，就不會成為TTNB操作時並發出血的危險因素。
支氣管鏡檢查
根據定義，直徑＜3厘米的肺結節，以及周圍型肺結節，都屬於超出瞭支氣管鏡可視化的肺段支氣管以外的病變。然而，支氣管鏡檢查仍可作為一種微創的替代性檢查，用以避免在周圍型肺結節診斷過程中不必要的外科手術。
采用支氣管鏡檢查的診斷方法包括支氣管肺泡灌洗術，細胞學刷檢術，經支氣管肺活檢術（TBBx），經支氣管針吸活檢術，徑向探頭支氣管內超聲（R-EBUS）引導下的經支氣管針吸活檢及檢查，電磁導航支氣管鏡檢查，超細支氣管鏡檢查，虛擬支氣管鏡導航（VBN）支氣管鏡檢查，以及上述檢查的組合應用等。
常規支氣管鏡檢查對於肺結節的診斷敏感性差異很大。Rivera等發現，其對小於2厘米，和大於2厘米肺結節的診斷敏感性分別為34%，和63%。而Van't Westeinde等在針對平均直徑為14.6毫米肺結節的研究中發現，常規支氣管鏡檢查對這些結節的診斷敏感性非常低，僅有13.5%。
值得註意的是，在使用常規的白光支氣管鏡進行檢查時，結節的可見性是預測操作能否成功的一個重要因素。當肺結節在常規支氣管鏡下可見時，其診斷敏感性將會提高到81%。
通過透視引導下的支氣管鏡檢查，對直徑小於2厘米結節進行TBBx的診斷敏感性介於5%到76%之間，其中位數為31%。由Schreiber等進行的一項薈萃分析也證實，該方法對於相同大小結節（＜2 cm）的總體診斷敏感性為5%-76 %，平均為33%。
Ost等發現，使用包括透視、針吸活檢、支氣管肺泡灌洗、以及TBBx 等在內的常規支氣管鏡檢查方法，對於周圍型肺結節的診斷敏感性為76%。
此外，包括結節的位置、大小、結節是否與支氣管相通，以及嘗試取樣的次數等在內的多種因素，均可影響支氣管鏡診斷的準確率。常規支氣管鏡檢查對於待檢結節大小的閾值要求似乎應該是2厘米。這是因為其對＜2厘米肺結節的診斷率和敏感性均非常低。
而電磁磁導航技術，R-EBUS和VBN等支氣管鏡導航技術，可能會有助於我們提高對肺部結節的診斷能力。
R-EBUS技術（20 MHz探頭，2.5毫米直徑）的引入，使我們可以對超出氣道支氣管內表面以外的病變進行評估。其可以穿透5厘米的組織，並生成360o的詳細圖像。檢查時，超聲探頭是通過支氣管鏡的工作通道前進，直到其發現結節為止。
在使用R-EBUS技術進行檢查時，充滿空氣的正常肺組織表現白色的圖像，因而實性病變的低回聲與周邊的高回聲之間會有清楚的界限。為瞭能更好地接近病變結節，改進後的該技術還可采用導引套管（GS）作為支氣管鏡工作通道的延伸。
由Steinfort等進行的一項系統評價研究顯示，通過R-EBUS技術對任意大小的肺結節進行檢查時，其識別出腫瘤的敏感性為73%；而對於小於2.5厘米的肺結節，其識別敏感性為71%。然而，由於R-EBUS技術在采樣時，操作者不能實時直接看到靶病變，這也使得其診斷能力受到限制。
此外，超聲探頭相對於結節的位置（對著結節或擦過結節），對其診斷率也有顯著的影響。與探頭偏過結節時相比較，當探頭直接指向病變時，其活檢成功率將是前者的8.17倍。
此前，已經有研究對支氣管內超聲（EBUS）引導下的穿刺活檢，與傳統的CT引導穿刺活檢方法進行瞭比較。
例如，Fielding等比較瞭CT引導下的穿刺活檢，與通過GS 進行的EBUS引導下的穿刺活檢的效果。結果發現，對於平均大小為29毫米的肺結節而言，通過GS 進行EBUS引導下穿刺活檢時的整體診斷率為66%（結節沒有接觸或已接觸到臟層胸膜時的診斷率分別為74%，和35%）。
而CT引導下的穿刺活檢，對於平均大小為37毫米的肺結節的診斷敏感性為64%，並且其並發氣胸的比例明顯更高（分別為28%和1%）。然而，當肺結節已接觸到臟層胸膜，且沒有被肺組織所包繞時，實施CT引導下的穿刺活檢術後，患者的氣胸發生率將會明顯降低（2.6% vs 31.7%）。因此，病變的位置也與診斷方式的選擇有關。
電磁導航支氣管鏡（ENB）所依據的原理是：在患者周圍創建一個磁場；使用一個傳感器裝置來檢測相關目標在磁場空間中的位置；通過一個界面來顯示目標在空間中的位置，並輸入期望的目標位置和來自CT三維重建時的CT掃描數據，使之與上述磁場重疊；最後，檢測目標的CT掃描三維重建圖像被疊加到基於磁場和傳感器所形成的，患者的真實解剖結構上。
在美國，目前有以下兩種商用的ENB系統，即：i-Logic（美國馬薩諸塞州Mansfield市Covi-dien公司生產）和SPinDrive（美國密蘇裡州聖路易斯市Veran醫療技術公司生產）。這兩種系統都需要有一個使用優化方案取得的初始CT掃描圖像，以便用於ENB的目標設計和磁場與CT掃描解剖圖像的疊加。
Gex等最近進行的的一項系統評價顯示，使用ENB檢測惡性腫瘤的診斷敏感性為71.1%；總體診斷準確率為73.9%；陰性預測值為52.1%。其並發癥的發生率與傳統的支氣管鏡檢查類似。其中，氣胸發生率為3.1%（1.6%需要胸腔插管）。
目前最大的ENB前瞻性研究是一項隨機對照試驗，其對使用ENB，R-EBUS，以及ENB/R-EBUS聯合檢查的三組患者進行瞭比較。結果顯示，ENB檢查的診斷率為59%，這一比例與其他的ENB研究結果相似；並且與徑向EBUS檢查69%的診斷率也基本相當。
然而，在該研究中，ENB或新竹信貸試算 花旗R-EBUSE單用組，與NB/R-EBUS聯合檢查組相比較，聯合檢查組的診斷率顯著增加至88%。在同一作者的另一項系列研究中，與使用R-EBUS識別病變相比較，ENB導航對於那些在徑向EBUS檢查時不能看到的目標病變，有非常高的診斷率（93 %對48%）。
外部直徑小於3毫米的超細支氣管鏡可插入到第六級以後的支氣管內，但這種支氣管鏡隻能到達有支氣管相通的結節，再加上其吸引能力較差，及其可以通過工作通道的活檢鉗尺寸較小等原因，使應用范圍受到瞭限制。目前，超細支氣管鏡檢查對小於30毫米大小周圍型肺結節的總體診斷率介於57%到81% 之間。
另一種不同於ENB的導航技術是VBN。後者可以通過虛擬支氣管鏡圖像，引導操作者將支氣管鏡沿外周支氣管接近周圍型肺結節。與ENB不同，該方法不需要建立磁場或使用傳感器來檢測結節的位置，隻使用CT掃描所提供的信息即可。美國目前可用的VBN系統由加利福尼亞州芒廷維尤的Bronchu技術公司生產。
一項隨機對照試驗對超細支氣管鏡與VBN檢查對周圍型肺結節的診斷效果進行瞭比較。結果發現，VBN輔助組的診斷率為67.1%，與非VBN輔助組的59.9%相比較，無顯著性改善。
Wang等基於39項研究所做的一項薈萃分析共包含瞭3000多例患者。結果發現，在對外周型肺結節進行診斷評估時，使用導航技術可增加支氣管鏡的診斷價值。在該分析所納入的所有研究中，其合並後的診斷率為70%。其中，以GS導航的效果稍優，為73%；而ENB的效果則稍差，為67%。
在並發癥方面，其合並後的氣胸風險為1.6%，而發生需要胸腔插管的氣胸風險為0.7%。與CT引導下的穿刺活檢相比較，這些操作的並發癥發生率大大降低，盡管其診斷率也有所下降。
在NLST針對肺結節的研究中，采用支氣管鏡活檢或針吸活檢的並發癥發生率分別為9.2%，和21.2%；而來自手術活檢的嚴重，或中、小並發癥的發生率均高達32.4%。相比之下，支氣管鏡活檢的並發癥率是最低的。
手術切除
對於惡性腫瘤概率高（＞65%）的肺結節的治療，盡管更新後的ACCP指南，因為缺少電視輔助胸腔鏡手術（VATS）相關並發癥的詳細數據，而寧願選擇行胸腔鏡肺楔形切除術；但VATS還是在逐漸成為常用的推薦策略。對肺結節進行手術活檢的潛在好處是顯而易見的，其可以提供一個幾乎是肯定的診斷，以及可能的相應治療。
通過外科手術對肺結節進行評估，可產生較多的相關並發癥。據NLST報告，接受肺結節外科治療患者的60天重要嚴重並發癥發生率為13.9%，而死亡率為1%。
相比之下，荷蘭-比利時的肺癌篩查試驗（NELSON）發現，開胸切除術後的較小並發癥發生率為47%，嚴重並發癥發生率為10%。而在接受VATS後的患者中，隻有38%的患者出現瞭≥1個的輕微並發癥，且沒有重要並發癥發生。但上述2種治療方法的30天死亡率均為零。
在考慮對結節進行治療和診斷性切除的可能性時，明確需要切除多少肺（即，肺葉和肺段切除術）就變得具有重要意義。然而，一些結節的診斷在那時可能仍不明確，所以，要決定為患者切除多少肺會更加困難。
此時，一個比較常用的策略是先行肺楔形切除術（如果可能的話）和冰凍切片檢查，然而，這種方法可能不太可靠，而且也不適合在VATS治療時選用。在肺葉切除術與亞肺葉切除術治療肺結節的效果比較方面，迄今唯一已公佈的隨機對照試驗表明，上述不同手術方法之間的局部復發率有雙倍的差異。
其中，肺葉切除術的局部復發率為2%，肺段切除術和肺楔型切除術的局部復發率則分別為4%和9%復發。年齡也可能是影響肺結節手術切除預後的因素之一。根據美國國傢監測、流行病學，和最終結果數據庫的資料所示，對於年齡 71歲的肺結節患者而言，實施肺葉切除術的效果並不優於有限度的肺切除。
考慮到細支氣管肺泡癌和早期非小細胞肺癌發展緩慢的性質，對於磨玻璃樣病變和小的肺結節（小於2厘米）采用亞肺葉切除術（肺段切除術）可能是比較合理的。為瞭幫助人們更好地明確亞肺葉切除術在肺結節治療中的作用，一些相關的隨機對照研究目前還在繼續進行中，其中包括CALGB-140503, JCOG0802/WJOG4607L calgb-140503 IES，jcog0802 / wjog4607l等。
結論
隨著USPSTF最近對於年度肺癌篩查建議的采納，臨床醫生將要同時面對那些偶然發現或篩查時發現的肺結節的處理。
盡管NLST已證實，年度肺癌篩查可使肺癌的死亡率相對減少，但其也註意到此類篩查的假陽性率高達24%。因此，與患者進行坦誠討論，並對其進行危險分層是很有必要的。而肺癌的生物標志物可能對將來的結節分層過程有所幫助。
對於肺結節的管理可能會遇到眾多因素的挑戰，包括權衡早期肺癌診斷，與無益的侵入性檢查相關並發癥之間的得失等。此外，當地可用的專業水平，也是選擇侵入性檢查方法的一個重要決定因素。而對於肺癌篩查過程中所發現的肺結節該如何隨訪，也需要進一步的研究來加以確定。
專傢評論
肺結節的管理對於識別那些可以通過手術治療，並為患者提供最好生存機會的早期肺癌而言，仍然至關重要。然而，由於絕大多數肺結節都不是惡性的，因此，找到一個最準確、最安全、且侵入性最小的診斷方法，已成為臨床醫生在肺結節管理中不得不面對的挑戰。
對於偶然檢出性肺結節的管理，現有的相關協會指南相對容易遵循。其在Fleischner協會指南 和ACCP建議之間的細微差別（表5），並不會影響臨床醫生的實際應用。
表5.第3版美國ACCP指南與2005版及2013版Fleischner協會指南對實性和亞實性肺結節處理建議的相似性和差異
相似性
差異
對≤4毫米實性結節的隨訪方法相同。
ACCP指南根據吸煙史對亞實性肺結節進行危險分層。
對≤5毫米純毛玻璃樣結節的隨訪方法相同。
Fleischner協會建議使用結節實性和毛玻璃樣成分的橫斷面平均值來確定結節的大小。
對＞5毫米純毛玻璃樣結節的隨訪方法相似。
亞實性結節隨訪所依據的結節大小分類有差異。Fleischner協會指南建議使用5毫米，而ACCP指南建議使用8毫米界限。
對於多發性肺結節，ACCP指南沒有具體的隨訪建議。
根據目前的可用證據來看，上述兩套指南都是適合臨床應用的。但需要註意的是，上述指南都使用瞭結節直徑，而不是CT容積分析，作為結節增長的監測指標，所以，其有可能造成較高的假陽性率和活檢陰性率。
此外，對於肺癌CT篩查時所發現的肺結節而言，其風險分層和預測模型仍嚴重缺乏。目前，廣泛實施常規的小劑量肺癌CT篩查，而沒有針對所發現肺結節放射學隨訪間隔的適當指導，可能是有些草率瞭。
最後，為瞭能使肺癌篩查更加有效，我們可能還需要其它的檢查來對相關的CT發現進行危險分層。在這方面，生物標志物盡管不是一個新概念，但仍有必要對其作進一步的實驗研究。鑒於非小細胞肺癌的臨床多樣性性質，檢測一組遺傳標記物，將有助於發現所有類型的非小細胞肺癌和小細胞肺癌。
五年展望
未來的肺結節管理需要有更好的風險評估策略，用以確定結節的癌癥風險。同時，還需要對現有預測模型加以改進（可能會包含肺癌的生物標志物），以便其可以更準確地預測結節的惡性風險。由於肺癌CT篩查計劃的實施，肺結節的檢出率可能會有所增加，並導致更多的侵入性診斷檢查，所以上述預測評估工具顯得尤為重要。
另外，當我們發現小的肺結節時，需要對其擬采用診斷性檢查的並發癥和診斷價值等，進行更為嚴格的評估。目前人們正在開發改良的肺小結節活檢方法，這一努力還將會繼續。采用CT容積分析取代結節直徑測量，來對肺結節進行危險分層，可以提高對結節增長大小的檢測靈敏度，但其好像並不能改善人們對肺結節惡性概率的整體預測能力。
未來5年的研究目標應集中在提高侵入性診斷方法的選擇決策能力，以及改進現有的診斷方法等方面。
關鍵問題
美國胸科醫師學會和Fleischner協會，最近都更新瞭其對偶然發現的實性和亞實性肺結節的治療指南。但目前還沒有針對那些在肺癌CT篩查時所發現的此類結節的明確指南。
風險分層是肺結節管理過程中的一個組成部分。但目前還沒有良好的預測模型，可用來評估具有中度惡性腫瘤風險患者所存在的肺結節的惡性概率。
基於肺結節的惡性概率，以及結節術前分期的需要，建議將正電子發射計算機斷層掃描用作某些肺結節患者的檢查手段。
美國胸科醫師學會和Fleischner協會所建議的結節影像復查間隔基本相似，但兩者之間仍存在細微的差別。
經支氣管針吸活檢在肺結節的診斷中具有一定的作用。當根據結節的惡性概率、大小，及其是否容易接近等資料，有針對性地選用該方法時，其診斷價值會更大。
支氣管鏡活檢術有許多不同和新興的改良方式存在，但其診斷準確性仍有很大的差異。此外，區分出哪些患者應放棄支氣管鏡活檢也很重要。
提倡對沒有轉移性疾病證據，且惡性腫瘤可能性高（＞65%）的結節進行外科診斷，並同時進行根治性切除。
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